برای رزرو آنلاین وقت لطفا اطلاعات فرم زیر را به طور کامل پر کنید…

باتشکر

تمامی اطلاعات شما محرمانه و نزد کلینیک محفوظ می باشد.

در صورتی که پیشتر بیمار کلینیک بوده اید، شماره پرونده خود را وارد نمایید.

شماره پرونده

نام و نام خانوادگی (الزامی)

نام پدر

تاریخ تولد

شغل

تلفن منزل

تلفن محل کار

نشانی محل کار

معرف

تلفن تماس

ایمیل شما (الزامی)

موضوع

ساعت پیشنهادی

پیام شما